Yaklaşık yarım asırdır hekimlik yapan kardiyoloji uzmanı Prof. Dr. Taner Gören usulünce yapılan anamnez (hekimin hastayla yaptığı konuşma) ve fizik muayeneyle hastaların yüzde 80’ine tanı koyulabileceğini söylüyor. Gören’e göre hastalar hekimlerden BT, MR, anjiyo değil, anamnez ve fizik muayene talep etmeli.
Tıp teknolojisindeki gelişmelerden etkilenmemek olanaksız. Uzun yıllar süren, çoğu büyük bütçelerle geliştirilen ve üretilen teknoloji ürünleri sağlık sistemindeki iki önemli aktör yani hekim ve hastanın arasına girdi. Pek çok hekim teknoloji bu kadar ilerlemişken anamnez almayı ve fizik muayene yapmayı gereksiz hatta zaman kaybı olarak görüyor.
Diğer yandan son 20 yıldır uygulanan sağlık politikalarının getirdiği başka zorluklar, anamnez alma ve fizik muayeneye zaman ayırmak isteyenlere de fırsat tanımıyor. Kapısında 50 ve daha fazla hasta bekleyen bir hekimin bunu başarması olanaksız.
Deneyimli hekim ve aktivist olan Gören, profesyonelliğin yanı sıra duygusal bağ kurduğu mesleğini bir hasta gibi düşündü. Stetoskopuyla bu kez hekimliği ve sağlık sistemini dinledi. Anamnezini aldı, muayenesini yaptı, tanılarını koydu ve reçetelerini “Sağlığın Ölümü” kitabının satırlarına taşıdı.
Binlerce yıllık birikimi olan hekimliğin insan eliyle yok edilmeye çalışıldığını belirten Gören, BT, MR, anjiyonun unutturduğu anamnez ve fizik muayenenin önemini hem meslektaşları hem de tüm insanlara hatırlatıyor: “Hala anamnez ve fizik muayenesiz iyi hekimliğin olamayacağını düşünüyorum. Tanı koymada, teknoloji ne kadar ilerlerse ilerlesin, hastayla göz teması kurarak, onu etkili dinleyerek anamnez almanın, ardından hastanın yanına gidip nabzını tutmanın ve onu ‘insan bir bütündür’ ilkesine uygun, tepeden tırnağa muayene etmenin öneminin hiçbir zaman kaybolmayacağına inanıyorum.”
Gören’le hem kitabını hem de Türkiye’deki belli başlı sağlık sistemi sorunlarını konuştuk:
Kitabınızı okurken, aslında ‘hekimlik ölüyor’ duygusu yaşadım. Sizden dinlemek isterim. Ölen ‘sağlık’ mı, en kadim meslek ‘hekimlik’ mi?
‘Sağlığın Ölümü’ ibaresi, ‘sağlık’ kelimesi ‘hekimlik’, ‘sağlık sistemi’ anlamlarını içeriyor. Ayrıntı Yayınevi sahibi İlbay Kahraman metni ilk okuduğunda kitabın ismi ne olabilir diye düşünmüş ve zihninde bu isim belirmiş. Bana söylediğinde anlatmak istediğim tam da buydu diye düşünerek kitabın ismi olarak hemen kabul ettim. Sizin kitabı okuduğunuzda yaşadığınız duygu da aynı şey bence. Kitabın ismi ‘Hekimliğin ölümü’ de olabilirdi ama “Sağlığın ölümü” hem hekimliği hem de sağlık sistemini kapsıyor.
Hekimlik anlatılırken hep ‘hekimlik bir sanattır’ denir. Bazı meslektaşlarınız dahil çok insan bunu unuttu bile. Hekimlik neden bir sanattır?
Hekim sağlıklı insanların hasta olmamaları için hizmet verir. Buna ‘koruyucu hekimlik’ diyoruz. Hekim hastalanmış insanların teşhisini koyar ve uygun ilaçlarla ya da uygun ameliyatlarla tedavi eder. Buna da ‘tedavi edici hekimlik’ diyoruz. Hekim hastalık nedeniyle sakatlanmış insanların hayata yeniden uyumu için çalışır. Buna da ‘rehabilitasyon hizmeti’ diyoruz. Bütün hizmetlerde hekim ve hasta var. İkisi uygun bir ortamda, örneğin poliklinikte ya da yataklı serviste buluşurlar. Hekim vereceği hizmetin gerektirdiği asgari süreyi ayırarak hastayla bir iletişim kurmak durumundadır. Eğer hekim ve hasta arasında sevgiye, saygıya ve güvene dayalı bir iletişim kurulamıyorsa bunun adı hekimlik hizmeti olamaz. Ben fakültede üçüncü sınıf öğrencilerine kalp hastalıklarında anamnez ve fizik muayene dersini anlatırken şunları söylüyordum: “Hekimlik bir sanattır. Hekimlik iyi anjiyo yapma veya iyi ameliyat yapma sanatı değildir. Hekim zaten bunları iyi yapmak zorundadır. Hekimlik hasta ile doğru iletişim kurma sanatıdır.” Yeri gelmişken, klinik hekimliğin babası kabul edilen Kanadalı hekim William Osler’in sözünü paylaşmak istiyorum: “Tıp bir sanattır, ticaret değil; tıp bir alım-satım işi değil bir tutkudur; kalbinizin aklınızla eşit şekilde çalışacağı bir tutku.”
AKP hükümeti ilk günden beri hekimlerle ilgili, çok da iyi olmayan düşüncelerini miting meydanlarına bile taşıdı. Sağlık sistemindeki sorunları hekimlere yükledi çok kere. Neden hedef olarak hekimlerin seçildiğini düşünüyorsunuz?
Bunun cevabı çok açık. Tamamen seçim yatırımı olarak yapıldı bunlar. Çünkü 2002’de AKP’nin tek başına iktidar olmasından önce de sağlık sisteminin çok sorunu vardı. İnsanlar hekime ve ilaca kolay ulaşamıyorlardı. Hastane sayısı yetersiz olduğundan o zamanlarda da hastaya yeterli süre ayrılamıyordu. İnsanlar özel muayenehanelere gitmek zorunda kalıyorlardı. Başarılı popülist söylemlerle bozuklukların sebebinin hekimler olduğu algısı yaratıldı. Bu durumu en iyi anlatan cümleleri hatırlayın: “Doktor efendi dönemi bitti”, “Hekimin elini hastanın cebinden çıkaracağız”... Ama sonraki süreçte ne oldu? Dr. Ersin Arslan bir hasta yakını tarafından bıçakla katledildi. Uzmanlık eğitiminin neredeyse sonuna gelmiş olan Dr. Melike Erdem mobbinge dayanamayarak hastanenin altıncı katından atlayıp hayatına son verdi.
Sağlıkta Dönüşüm Projesi yaklaşık 20 yıldır uygulanıyor. Gelinen noktada siz bir başarı görüyor musunuz? Cumhuriyet 100’üncü yılına hangi sağlık sorunlarıyla giriyoruz?
Ben çok büyük bir başarı görüyorum! AKP iktidarı Türkiye’de sağlığın ticarileşmesi konusunda, Dünya Bankası ve Uluslararası Para Fonu yöneticilerinin bile beklemedikleri kadar büyük bir başarı elde etti. Artık Türkiye’de insanlar hekime inanılmaz derecede kolay ulaşıyorlar ama o kadar. Cumhuriyetin 100’üncü yılına şu sorunlarla giriyoruz: Hastaya nitelikli hekimlik hizmeti için gerekli olan asgari süre (ki bu süre yeni hasta için en az yirmi dakikadır) asla ayrılamıyor. Hekimliğin olmazsa olmaz ritüelleri anamnez ve fizik muayene ortadan kalkıyor. Hekimle hasta arasında sevgi, saygı ve güvene dayalı bir iletişim asla kurulamıyor. Nitelikli sağlık hizmetine ancak zenginler ulaşabiliyor. Sağlık hizmeti tamamen ticarileştiği için zenginler bile yanlış tedavilere maruz kalıp bazen yaşamlarını kaybedebiliyor yani parayla ölüyorlar. Koruyucu hekimlik hizmetinin ağırlıkta olması gereken birinci basamak sağlık alanına getirilen aile hekimliği neredeyse sadece reçete yazılan ve gereksiz tetkik istenen bir alan haline dönüşmüş durumda. Türkiye’nin hafızası devlet hastaneleri, numune hastaneleri tek tek yıkılarak yerine, büyük bir AVM görünümünde, işlevsiz dev şehir hastaneleri, adlarının aksine şehrin dışına kuruluyor. Bütün bunların sonucunda sistem büyük paralar kazanıyor ama hasta derdine çare bulamıyor. Bunun sorumlusu olarak doktoru görüyor ve ona saldırıyor, sağlıkta şiddet tırmanıyor. 20 yılın sonunda gelinen noktada çok vahim bir durum daha var: Tıp eğitiminin yozlaştırılması. Binbir emekle kurulmuş İstanbul Tıp, Cerrahpaşa Tıp, Ankara Tıp, Hacettepe Tıp gibi köklü devlet tıp fakülteleri çökertilirken, her şehirde altyapısı ve öğretim kadrosu yetersiz tıp fakülteleri, çok sayıda kar amacı güden altyapısı yetersiz özel tıp fakülteleri kuruluyor. Bu yetmezmiş gibi bir de ucube Sağlık Bilimleri Üniversitesi Tıp Fakültesi kuruluyor ve altmışa yakın eğitim araştırma hastanesi bu fakülteyle afiliye edilerek üniversite hastanesi yapılıyor. Eğitim ve araştırmanın sadece isim olarak kaldığı bu hastanelerde yılda dokuz kere başvuran hastalara, beş dakikalık sürelerle ‘sözde hekimlik hizmeti’ veriliyor. Bütün bu anlattıklarım sağlığın ölümü değil de nedir?
Sağlık bakanı yapılan hastanelerin, muayene sayılarının yüksekliğiyle övünüyor. Bu bir başarı göstergesi mi sizce?
Evet bu çok büyük bir başarı! Ama halk için değil tabi. Sağlığa yatırım yapan sermaye için. AKP 2002’de iktidar olduğunda Türkiye’de bir kişi yılda üç kere hekime gidebiliyordu. Şimdi bir kişinin yıllık hekime başvuru sayısı dokuzun üzerinde. Artış yüzde 200. Tabii son 20 yıl içinde hastane sayısındaki artış ise yüzde 74. Bu durumda bir kişinin yılda dokuz kez muayene edilebilmesi için muayene süresinin kısalmasından başka çare yok. Bana göre bu durum sağlığın insanlar için çok kötü durumda olduğunu gösteren en çarpıcı gösterge.
Hekimle, hasta ve hasta yakınları birer taraf oldu. Sağlıkta şiddet durmuyor. Bu endişe, korku hekimlik pratiklerini nasıl etkiliyor?
Sağlık sistemi böyle devam ettiği, hastalar dertlerine çare bulamadıkları sürece sağlıkta şiddet artarak devam edecektir.
Sağlıkta dönüşümden önce de hekimlik uygulamalarıyla ilgili endişeler vardı. Tıp teknolojisindeki gelişmeler hekimlik pratiklerini, hasta-hekim ilişkilerindeki dengeyi etkiledi mi sizce?
Bugün tıp teknolojisinde hastalıkların teşhisi alanında önemli ilerlemeler oldu. Ancak hiçbiri anamnez ve fizik muayenenin yerine geçebilmiş değil. Ama bunun tam tersi yani anamnez ve fizik muayeneye artık ihtiyaç kalmadığı algısı yaratıldı. Bu yüzden devletin oluşturduğu sistemde anamnez ve fizik muayene ortadan kalkma aşamasında.
Kitabın ana karakteri ‘Anamnez Avcısı’. Anladığım kadarıyla o sizsiniz. Hayalinizdeki hekimliği yapabildiğiniz için kendinizi şanslı hissediyor musunuz?
Bu çok isabetli bir soru. Ben meslek yaşamım boyunca yalnızca mecburi hizmette bir sigorta hastanesinde hastalara yeterli süre ayıramadan çalışmak zorunda kaldım. Bu da sadece üç yıldır. Geri kalan kırk yılı aşkın sürede hep yeterince anamnez alıp fizik muayene yapabileceğim sürelerde hasta baktım. Bu yüzden kendimi hep çok şanslı hissederim. Yeni mezun meslektaşlarım için çok üzülüyorum. Onlar benim kadar şanslı değiller ne yazık ki. Hikayelerin büyük bir kısmında Anamnez Avcısı benim. Altı hikayede ise Anamnez Avcısı üç yakın çalışma arkadaşım. Benim tanıdığım en büyük anamnez avcılarından biri, ihtisas arkadaşım Prof. Dr. Cemil Taşçıoğlu’dur. Biliyorsunuz pandeminin başında ilk kaybettiğimiz hekim arkadaşımızdır. Hala içimiz yanıyor. Bir gün yanında asistanları ile birlikte koridorda karşılaştık. Asistanlardan birini işaret ederek, “Bak Taner, bu çocuğu kendim için, emeklilikte hastalandığımda bana bakması için yetiştiriyorum” demişti. Şimdi Cemil’in adı, hekimlerin beş dakikalık sürelerle, yeterince anamnez alamadan, fizik muayene yapamadan hasta bakmak zorunda bırakıldığı bir şehir hastanesine verildi. Eminim, sevgili Cemil’in kemikleri sızlıyordur.
İdealize ettiğiniz hekimliğin, günümüz koşullarında yapılması mümkün mü?
Tamamen ticarileşen, Merkezi Hasta Randevu Sisteminde 10 dakikada bir randevuların verildiği, bu sürenin pratikte beş dakikanın altına indiği, tıp eğitiminin yozlaştırıldığı bugünkü sağlık sisteminde mümkün değil. Muayene süresi en az 20 dakika olmalı.
Hastaların iyi hekimlikle ilgili fikirleri var mı sizce? İçeride hasta varken, dışarıda bekleyen hasta hekimi elini çabuk tutsun, sıra kendisine gelsin diye sıkıştırabiliyor mesela…
İnsanlarımız iyi hekimliğin ne olduğunu bilmiyorlar maalesef. Az konuşup çok tetkik isteyen, çok ilaç yazan hekimi iyi hekim sanıyorlar. O kadar ki hekim MR veya BT tetkiki istemezse hastanın kendisi talep edebiliyor. Benim bu kitabı yazmamın amacı da hastaların iyi hekimliğin nasıl olması gerektiği hususunda farkındalık yaratmak. Okuyanların hasta olarak hekime gittiklerinde hekimden MR veya BT yerine anamnez alınmasını ve fizik muayene yapılmasını talep etmelerini umuyorum.
Koşullar çok zorlayıcı, elbette bunların farkındayım. Peki hekimlerin kişisel inisiyatiflerini yeterince kullanılabildiğini düşünüyor musunuz?
Çok haklı bir soru. Türkiye’de 180 bin civarında hekim var. Bunların hiç olmazsa üçte biri beş dakikalık muayenelere itiraz etseler ve demokratik yollarla, hastaya yeterli süre ayırabilecekleri bir çalışma istediklerini devleti yönetenlere iletebilseler çok etkili bir eylem olurdu. Ama ne yazık ki hekimler bu durumu kabullenmiş görünüyor. Hekimler bir tür öğrenilmiş çaresizlik durumu içindeler. Devletin kendilerini etik ihlal yapmak zorunda bıraktığını görüyorlar ama buna karşı bir şey yapamayacakları duygusu içindeler. Benim de içinde olduğum Türk Tabipleri Birliği (TTB) yıllardır sağlık hizmetinin herkes için eşit, ulaşılabilir, nitelikli ve ücretsiz olması için mücadele ediyor. Ancak devletin buna karşı tepkisi TTB’yi kapatmaya çalışmak oluyor.
İdeal hekimliğin ortadan kalkmasının içinizi acıttığını söylüyorsunuz. İdeal hekimlik nasıl olur, hatırlatır mısınız? Genç hekimler tıp fakültelerinde sizin üzerinde önemle durduğunuz anamnez almayı, fizik muayeneyi yeterince öğrenebiliyor mu?
Empati ve etik ideal hekimlik için iki sihirli sözcük. Hekim hastanın yerine kendisini koyabilmeli. Kendisi veya en yakınları hastalandığında nasıl bir hekimlik hizmeti almak istiyorsa hastalarına da o şekilde bakmalı. Ben öğrencilerime yedi etik ilkeyi akıllarından çıkarmadan hekimlik yapmayı hedeflemelerini öğretmeye çalıştım. Bunlar saygı göstermek, zarar vermemek, yarar sağlamak, bilgilendirmek, sır saklamak adil olmak, dürüst olmak. Ne yazık ki çok sayıda alt yapısı ve öğretim kadrosu yetersiz tıp fakültelerinde ideal hekimliği yeterince öğrenemiyorlar. Sistem de böyle hekim istemiyor zaten. Sistem kendisine para kazandıracak, tetkik isteme ve reçete yazma yetkisi olan hekimler istiyor.
Hekimlerin mesleklerinin değerlerine yeterince sahip çıktığını düşünüyor musunuz? Başka neler yapılabilir sizce?
Yeterince sahip çıkabildiklerini söyleyemiyorum ne yazık ki. Bu yüzden ben de hastaların yirmi dakika muayene süresi hakkı için bilinçlenmelerini ve bu haklarına sahip çıkmalarını umut ediyorum. Tabii ki aklımdan geçen çözüm yakında yapılacak seçimde iktidarın değişmesi ve yeni gelecek yönetimin sağlıkta dönüşüm programını durdurması.
Açıkçası kitabınızı okurken endişelenmedim değil. Verdiğiniz örnekler yaşanmış belli ki. Ama Anamnez Avcısı kadar zaman ayırabilen hekim var mı emin değilim açıkçası…
Ne yazık ki var diyemiyorum. Hastaya yeterince vakit ayırmadan yapılan hekimlik hizmetinin de gerçek bir hekimlik hizmeti olmadığını, böyle bir hekimlik uygulamasının sadece sisteme para kazandırmaya yaradığını söylemek zorundayım.
Öte yandan tıbbın da ‘teptiği’ oluyor. Bu şansa mı kalmış? Önlemek ne derece mümkün?
Tıp tepmesinin literatürdeki adı malpraktis yani kötü mesleki uygulama. Türkiye bugün bir malpraktis cennetidir. Beş dakikalık muayenelerin kendisi başlı başına bir malpraktistir. Böyle bir sağlık sisteminde Hipokrat’ın ‘primum non nocere’ yani ‘önce zarar verme’ etik ilkesinin uygulanması mümkün değildir. Tıp tepmesi ihtimali yüksektir. Malpraktisin önlenmesi için bu sistemin değişmesinden başka çözüm yoktur. Bu durumdan hekimi birinci derece suçlu göremiyorum. İnsanı koruması gereken devlet hekime, ‘zorla sen burada oturacaksın, beş dakikada bir hasta bakacaksın’ diyor. İnsanlar da gelinen durumdan hekimi birinci derecede sorumlu görüyor ve gidip darp ediyor.
Hekimler artık çocuklarının hekim olmasını istemiyor deniyor hep. Sizin bu konuyla ilgili fikrinizi merak ediyorum.
Bugünkü sistemde hekim olmak çok zor ve çok acı verici. Ailelerin çocuklarının hekim olmasını istememelerini haklı buluyorum. Her şeye rağmen tıp fakültesine giren genç hekim adaylarının sistemin bir parçası olmayı değil bu kadim mesleğin geleceğini kurtarmak için mücadele etmeyi hedeflemelerini öneriyorum.
Son sorum hekim göçleriyle ilgili. Bu göçleri durdurmak mümkün mü?
Yeni mezun hekimlerin veya uzman hekimlerin böyle bir sağlık sisteminde çalışmak istemeyip göç etme kararı almaları hiç şaşırtıcı değil. Bunu durdurmak için hekimlerin mesleki özgürlüklerini kullanarak çalışabilecekleri, yeterince eğitim alabilecekleri bir sağlık sisteminin kurulmasından başka çare yok diye düşünüyorum.
Prof. Dr. Taner Gören kimdir?
1952’de Rize’nin Pazar ilçesinde doğdu. İlk ve ortaokulu Pazar’da, liseyi İstanbul Vefa Erkek Lisesi’nde okudu. 1969’da Cerrahpaşa Tıp Fakültesi’ne girdi ve 1975’de mezun oldu. Askerlik sonrası 1977-79 arasında SSK Eyüp Hastanesi Meslek Hastalıkları Kliniği’nde çalıştı. 1979’da İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Kürsüsü’nde iç hastalıkları asistanı oldu. Mecburi hizmetten sonra 19 Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Kürsüsü’nde yardımcı doçent olarak çalıştı. 1988’de İstanbul Tıp Fakültesi Kardiyoloji Anabilim Dalı’nda kardiyoloji yan dal ihtisasına başladı. 1991’de iç hastalıkları doçenti, 1996’de kardiyoloji uzmanı unvanlarını aldı. 1998’de aynı yerde profesörlük kadrosuna atandı. 2010-12 ve 2012-2014 arasında iki dönem İstanbul Tabip Odası başkanlığı yaptı. 2018’de tıp fakültesinden emekli oldu. Özel bir tıp merkezinde yarı zamanlı olarak mesleğini sürdürüyor.
Kaynak: Mesude Erşan
Başka Bir Denizli… Başka Bir Ülke… Başka Bir Dünya… MÜMKÜN…