Belediye sağlık hizmetleri diye tanımlanan hizmetlerin kapsamında 19.yüzyılda yaşama geçirilen ‘sağlık mühendisliği’ ya da en bilinen adı ile ‘çevre sağlık hizmetleri’ var. Bu dönem halk sağlığı hizmetlerinin gelişimi şeklinde de adlandırılıyor. Bu hizmetlerin gelişimini tetikleyen dinamikler kentleşme, sanayi, ulus devlet, erken dönem kapitalizm ve sınıf mücadeleleri olmuştur. Mülksüzleştirilen ve proleterleştirilen köylü yığınlar madenler, tekstil, demir-çelik fabrikalarının hemen yanı başında inşa edilen yerleşim alanlarında en kötü koşullarda yaşamak zorunda bırakılmıştır. Bu döneme ait çok sayıda romanda (Zola’nın Germinal’i gibi) ve Engels’in İngiliz İşçi Sınıfının Durumu eserinde sefalet içerindeki yaşam koşulları anlatılmıştır. Sefalet koşulları salgın hastalıklar, beslenme bozuklukları, iş kazaları ve meslek hastalıkları gibi önemli sağlık sorunları sonuçlanmıştır. Bu sorunlar işçi sınıfı ve burjuvazi için önemli gündem olmuştur. İşçi sınıfı için sağlıklı yaşama ve çalışma koşullarının sağlanması, burjuvazi için ise sağlıklı işçi (emek gücünün yeniden üretimi) gereksinimi öne çıkmıştır. Sınıf mücadelesi yanında burjuvazi için de yaşamsal olan gereksinimlerin karşılanmasına yönelik mevzuatlar geliştirilmiş ve sağlık mühendisliği (çevre sağlığı) diye adlandırılan hizmetler yaşama geçirilmiştir. Bu hizmetlerde en öne çıkanlar kentin alt yapısının inşası (temiz suya erişim, atıkların bertaraf edilmesi) ve konutların sağlık için elverişli hale getirilmesi olmuştur. Bunların yanında sağlıklı gıda sağlanması (üretimden tüketimine standartların belirlenmesi ve denetimler), sağlıklı su-toprak-gıda-hava için izlem ve denetimleri sağlayacak laboratuvarlar kurulması, toplum yaşam alanlarının hijyeni, hayvan hastalıklarının denetimi ve hayvanların aşılanması, gıda ile ilgili işlerde ve toplu yaşam alanlarında çalışanların sağlık gözetimi, gürültü kontrolü vb. Sıralanan bu hizmetler ile sağlık çalışanlarının ilgisi oldukça düşüktür. Bu hizmetlerin büyük çoğunluğu şehir planlaması, mimarlar, inşaat mühendisleri, gıda mühendisliği, çevre mühendisliği, ziraat mühendisliği, peyzaj, veterinerler vb. tarafından gerçekleştiriyor. Sağlık alanı ise denetim rolü görüyor. Bunun yanında sıralanan mesleklerin toplumsal sağlığa katkısının çok büyük olduğunu belirtmeliyiz.
Ne yazık ki olmazsa olmaz bu hizmetlerin önemli bir kısmına ülkemizde yaşama geçiril(e)memiştir. Bu hizmetlere erişim açısından sınıfsal, bölgesel, kent içi, kırsal-kentsel eşitsizlikler mevcuttur. Kürt illerinde, kentin metropollerinde, küçük illerde ve kırsallarda eşitsizlikle çok daha fazladır. Bu anlamda eşitsizlik diye tanımladığımız durumun yanında ciddi ayrımcılık da olduğu söyleyebiliriz.
Günümüzde yaşadığımız sorunlar ve bunların nasıl aşılacağı bu olmazsa olmaz hizmetlerin kapsamını daha da genişletmiştir. Sermayenin krizini aşmaya yönelik önüne koyduğu doğa sömürüsü ve kentsel dönüşüm sağlık açısından en ciddi tehdit olarak varlığını sürdürüyor. Tüm yerellerde inşaata dayalı sermaye birikimi yolu ile tüm mekanları yıkıp yeniden yapılıyor. Enerji hedefli yapılan termik santralleri, JES’ler, RES’ler, HES’ler vb. doğanın yıkımı ile birlikte insan sağlığını da olumsuz etkiliyor. Enerji ve kentsel dönüşüm süreci aynı zamanda mülksüzleştirme, kente zorunlu göç ve neoliberal esnek üretimin dayattığı güvencesizleştirme politikaları ile de sağlığımızı tehdit ediyor. Kırsal yaşam hem doğrudan hem de bırakılan toksik atıklarla yok edilirken, geçimlik yaşam ekonomisi diye adlandırabileceğimiz tarım ve hayvancılığa büyük darbe indiriliyor. Köylüler, küçük üreticiler ücretli emek haline getirerek boyunduruk altına alınıyor. Yine kentsel dönüşümün tarihsel belleğin yıkımı, tek tipleştirme, toplumu parçalama ve eve tıkma, daha kolay denetlenebilir hale getirme, bağımlı kılma, toplumsal birliktelikte erozyon yaratma gibi özellikleri nedeniyle sağlık açısından ciddi olumsuzlar taşıdığını biliyoruz Kürdistan coğrafyasında savaş gerçeği ile bu süreç daha da sert karşımıza çıkıyor. Yakılan ve boşaltılan köyler, yakılan ormanlar, kalekollar, güvenlik barajları, mayınlar, kullanılan silahların-bombaların kalıcı etkilerinin şimdi ve gelecekte ciddi sağlık sorunları yaratacağını mutlaka not etmeliyiz. Tüm bunlara kentsel yaşamın dayattığı trafik, kalabalık, yapay çevre, görüntü kirliliği, çılgın tüketim vb. birçok sorunu da ekleyebiliriz.
HDK-Sağlık Meclisi tarafından 8-9 Aralık 2018 tarihinde gerçekleştirilen ‘’Kapitalizmin Kentlerine Alternatifimiz Var’’ temalı sağlık kurultayında sömürü ve tahakküm ilişkilerinin kıskacındaki kentlerin şu özelliklerine dikkat çekilmiştir: Tek tip, baskıcı, şiddetin hakimliği, eril, asimile edici, yok sayan, yozlaştırıcı, tecrit(izole) edici, yabancılaştıran, nesneleştiren, insan merkezli, ritimsiz, an merkezli (geçmişsiz, geleceksiz), hızlı, kaotik, obur (yığan-depolayan), cansız, sahte, belleksiz, tüketen, yıkan, yağmalayan, değersizleştiren, ayrıştıran, çatıştıran, bireyselleştiren, denetleyen, disiplini eden, tasarlanan, planlanan, programlanan, sömürgeleştiren (yutan)ve belleksizleştiren… Böyle bir kent doğayı yok etmekle kalmamakta, toplumu ve insanları da sağlıksız kılmaktadır.
21.Yüzyılda yaşanan sorunlar ve güncel yaşadıklarımız yukarıda tanımlanan çevre sağlığı hizmetlerini daha geniş perspektifli ele almayı zorunlu hale getirmiştir. Kentin (yaşam alanlarının) fiziksel sağlığı dediğimiz bu hizmetler 21.yüzyıl toplumunda daha da genişlemiştir. Kentin tarihine sahip çıkma, günün korunması, görüntü kirliliği ile mücadele yanında toplumsallaşma ve kendini geliştirmeye yönelik sosyo-kültürel yaşam ortamları ve danışmanlık merkezleri ilk eklenenler olmuştur. Dahası bu hizmetlerin spektrumu özgür ve ekolojik bir kent tartışmaları ile daha da genişlemiştir. Harvey’in “İnsan kenti inşa ederken kendisini de inşa eder. Bunda dolayı nasıl bir şehir istediğimiz sorusu, nasıl kimseler olmak istediğimiz, ne gibi toplumsal ilişkiler arayışı içinde olduğumuz, doğayla nasıl bir ilişkiye değer verdiğimiz, hangi estetik değerlere sahip olduğumuz sorularından ayrı düşünülemez” hatırlatması, kentin sağlığına daha geniş açıdan bakmamız gerektiğini önümüze koymuştur. Böylelikle kentin (yaşam alanı) sağlığı kapsamı doğa ile uyumlu bir yaşam ve doğanın korunması; toprak, su ve havanın yaşatılması; ısının denetim altında tutulması, yerinde ve yeterli bir enerji üretimi; doğa ve toplumsal gereksinimi esas alan üretim-kent planlama ve tüketim; ve eril, iktidarcı ve ötekileştirici kent dokusunun ortadan kaldırılması, özgür mekânsal düzenlemeler, sokağın özgürleşmesi vb. hedefler ile daha da güçlenmiştir.
Yerellerde sağlık hizmetleri denildiğinde belediye sağlık hizmetlerinin dışında çok daha yaygın ve kapsamlı hizmetler karşımıza çıkar. Ülkemizdeki siyasi yapılanma nedeniyle bu hizmetler, yerel yönetimlerden bağımsız olarak sürdürülüyor. Sağlık Bakanlığı (SB) ukdesindeki (merkezi devlet) sağlık hizmetleri (tedavi edici, koruyucu; birinci-ikinci-üçüncü basamak hastaneler; halk sağlığı laboratuvarları; özel sağlık kuruluşları) tamamen yerel yönetimden ayrı hizmet yürütüyor. Buna sağlıkla ilgili diğer kamu kurumlarının (Gıda, Tarım ve Hayvancılık; Çevre; Orman; DSİ, Çalışma, Aile ve Sosyal Politikalar, Milli Eğitim gibi) çalışmaları ile olan entegrasyon sorunlarını ekleyebiliriz. Bu parçalanma birçok sağlık sorununun (kadın sağlığı, çocuk sağlığı, bulaşıcı hastalıklar, zihin sağlığı, işçi sağlığı, okul sağlığı, kronik hastalıklar, kanser vb.) yerel yönetim için sorun alanı olmaktan çıkarıyor. Yerellerde yaşanan sorunlara yönelik yapılması gerekenlerde bu parçalanma nedeniyle oldukça yetersiz kalabiliyor. Yerinden yönetim anlayışı ile tüm sağlık hizmetlerinin bütüncül olarak yerelden yürütülmesini önümüze koymalıyız. Yani yerel yönetimlerin belediye sağlık hizmetleri dahil, sağlık hizmeti üreten tüm sağlık kurumları ile ilgili söz, yetki ve karar sahibi olmasını hedeflemeliyiz. Benzer şekilde sağlık hizmetleri ile sosyal hizmetlerin entegre edilmesi için de adımlar atmalıyız.
Sağlıkta yerelliği güçlendiren çalışmalarda gözardı edilmemesi gereken önemli bir durum da bölgeler arası eşitsizliktir. Sosyo-ekonomik olarak eşitsiz bırakılan ya da olanaklar itibarıyla yeterli toplumsal kaynaklara sahip olmayan bölgelerde eşitlikçi perspektif de devreye sokulmalıdır. Toplumsal sağlık gereksinimleri fazla olan bölge, il, ilçe, beldelere pozitif ayrımcılık ile kaynak (bütçe, tıbbi donanım, sağlık emekçisi vb.) aktarılması bölgeler arası dayanışma olarak gündeme getirilmelidir.
Yerel yönetim değil yerel demokrasiyi önümüze koyduğumuzda sağlık ve sağlık hizmeti algımızı daha güçlendirmemiz gerekiyor. Yerel demokrasiyi özetle örgütlü toplum, nesneleşen toplumun özne haline gelmesi, doğrudan demokrasi mekanizmalarının kurulması ve artırılması olarak ele alabiliriz. Sağlığı DSÖ’nün üretken insan ve toplumdaki rollerin yerine getirilmesi biçiminde daralttığı yerden çıkarıp daha geniş perspektifte ele alan ‘sağlıklı olma hali, özgür olma halidir’ ile özetlenen toplumun ve bireyin her türlü sömürü ve tahakküm ilişkilerinden arınması, nesne olmaktan çıkıp özne haline gelmesi, her türlü bağımlılık ilişkilerinden kopması şeklinde ortaya koyduğumuzda yerel demokrasi algımız ile sağlık algımızı ortak bir yönelime evriltmiş oluruz. Bununla da kalmayıp insan tahakkümlü doğa anlayışından da kurtulup doğanın parçası anlayışıyla zihniyet dönüşümümüzü sağladığımızda ‘’özgür ve eşit toplum/birey’’, ‘’özgürlükçü ve eşitlikçi toplum/birey’’, ‘’özgür ve ekolojik kentler (yaşam alanları)’’ yaklaşımıyla sağlık ve sağlık hizmetlerini tartışabileceğimiz zemini tanımlamış oluruz. Bu zeminin oluşturulması en ciddi sağlık mücadelesi gündemi olarak önümüzde duruyor. Bu mücadele aynı zamanda yerel demokrasi mücadelesin de parçası olacaktır.
Tüm bunların yolu toplum katılımını artıran mekanizmalardan geçiyor. Toplum katılımından kastedilen sadece danışma, kritik kararlarda fikrini alma, belirlenen programlara katılma, ekonomik katkı sağlamanın ötesine geçmelidir. Sağlık yönetiminin tüm basamaklarında (planlama, uygulama, denetleme, izleme ve değerlendirme) toplumun özne haline gelmesi, söz-yetki ve karar sahibi olması, müktedir kılınmasıdır. Toplumsal sağlık gereksinimlerin doğrudan halk tarafından belirlenmesi, güncel yaşanan sağlık sorunların saptanması ve çözüm önerilerinin oluşturulmasında yerel dinamiklerin söz sahibi olması, sağlık kurumlarında üretilen hizmetin izlenmesi, denetlenmesi ve değerlendirilmesi sürecine katılımı her geçen gün artan tıbbın iktidarını da geriletme potansiyeli taşıyacaktır. Bu yaratacak mekanizmalar için kafa yormalıyız, adımlar atmalıyız. 
Bu amaçla halk meclisleri, kent konseyleri, sağlık meclisleri vb. yapıları yaşama geçirilmesini hedefleyebiliriz. Pratik olarak HDK meclislerini, HDK-Sağlık meclisini yerelleştirme ile başlayabiliriz. Yine sağlıkla doğrudan ilgili ekoloji, kadın ve emek meclislerinin entegre çalışmasına yönelik adımlar atabiliriz. Nitekim HDK-Sağlık Meclisi’nin 26-27 Ocak 2019 tarihinde yaptığı ‘’Kapitalizm, Yerel Yönetim ve Sağlık Kurultayı’’nda yapılan ‘’toplum katılımı’ atölyesinde bunu destekler tartışmalar yürütülmüştür. Bu alanda yapılacak çalışmalar yerel demokrasinin de inşasına katkı sağlayacaktır.
Yerele devredilen sağlık hizmetleri ve toplum katılımı ile sağlık emekçilerinin topluma yabancılaşmasının, mekanikleşmesinin önüne geçilmesi yanında bürokratikleşmiş ilişkilerin sönümlenmesine de katkı sağlayacaktır. Sağlıkta toplum katılımı, aynı zamanda sağlık bilgisinin toplumsallaşması yoluyla toplum ve bireyin kendini tanıması, mevcut potansiyelini harekete geçirmesine de aracılık edecektir. Böylelikle tedavi hizmetlerine odaklanmış tıp endüstrisine karşı koruyucu sağlık hizmeti anlayışının ön plana çıkartılması, toplumun ve bireyin sağlıkta özsavunmasının güçlendirilmesi de mümkün hale gelecektir.
Günümüzde sağlık hizmeti tıbbi bakıma daraltılmış ve metalaştırılmış bir hale getirilmiştir. Toplum gereksinimlerini göz ardı eden sermaye güdümlü bu sağlık hizmeti aşırı teknolojinin egemen olduğu, uzmanlaşmanın hat safhaya çıktığı, tamamen rekabet, maliyet-etkinlik, kalite, müşteri odaklılık, verimlilik vb. kapitalist üretim ilişkilerinin dayattığı saiklerle, işletmeleşmiş sağlık kurumları ile yaşam bulmaktadır. Sağlık emekçileri mesleki bağımsızlıklarını her geçen gün kaybetmekte, nesneleşmekte, sağlık sermayesine hizmet eder hale gelmektedir. Sermayenin tahakkümünün yanında sağlık hizmetlerinde farklı tahakküm ilişkileri de varlığını sürdürmektedir. Devletin dönemsel siyasal hedefleri için sağlık hizmetlerini kullanması, nüfus politikaları ile kadın bedeni üzerinde tahakküm kurmuş, tedavi edici hizmetleri algısını egemen kılarak, sağlık hizmetlerinde talebi kışkırtmış, toplumu sağlık hizmetlerine bağımlı kılmıştır. Dahası sağlık hizmetlerinin bizzat kendi içerisinde mesleki (uzman, hekim merkezli) ve erkek egemen bir tahakküm ilişkisi de söz konusudur. Sağlık hizmetleri toplum üzerinde de tek yönlü bir iktidar ilişkisini dayatmaktadır. Bu yönleri ile sağlık hizmetleri sağlık emekçileri ve toplum açısından hiç de demokratik değildir. Bu nedenle sağlık hizmetlerinin toplumun ve sağlık emekçilerinin katılımına izin vermeyen antidemokratik ve ayrımcı özelliklerini daha ayrıntılı ele almalıyız. Yukarıda tanımlanan toplum katılımı (toplum denetimi) yanı sıra sağlık emekçilerinin söz-yetki ve karar sahibi olması, müktedir kılınması ve mesleki ve eril tahakküm ilişkilerinden arındırılması için adımlar atmalıyız. İşçi denetimi, sağlık hizmetlerinde özyönetim vb. başlıklarda tartışmaları önümüze koyabilmeliyiz. İşyeri meclisleri, işyeri konseyleri vb. mekanizmalar ile sağlık emekçilerinin sağlık hizmet üretiminde söz sahibi olmasının önü açacak çalışmaları da gündemimize almalıyız. HDK-Sağlık Meclisi’nin 26-27 Ocak 2019 tarihinde yaptığı ‘’Kapitalizm, Yerel Yönetim ve Sağlık’’ kurultayında gerçekleştirilen ‘’sağlık hizmetlerinde işçi denetimi’’ atölyesinde, bu yönlü neler yapılabileceği tartışılmıştır.
Sonuç olarak geçen asırdan bu yana bilinen boyutuyla belediye sağlık hizmetlerinin tüm yerellerde ayrımsız ve nitelikli olarak yaşama geçirilmesini öncelikli görev olarak önümüze koymalıyız. Bunun yanında sağlık ve sağlık hizmetlerinde belediyelerden, yerel yönetime; yerel yönetimlerden yerel demokrasiye doğru evrilen bir inşa sürecini gündemleştirmeli ve yaşama geçirmeliyiz. Dahası toplum ve sağlık emekçilerinin muktedir kılınmasını sağlayan hem sağlık hem de yerel demokrasiyi inşa eden mekanizmalara kafa yormalıyız.
Yararlanılan kaynaklar:
http://atasoyersaglikpolitikaokulu.org/etkinlikler/kongreler/saglik-halkci-yerel-yonetimlerle/
http://atasoyersaglikpolitikaokulu.org/etkinlikler/hdk-saglik-kurultayi-yapildi/
HDK-Sağlık Kurultayı-1, ‘’Kapitalizmin Kentlerine Alternatifimiz Var’’, 8-9 Aralık 2018, İstanbul, Kurultay sunumları, posterleri (Yayınlanmamış)
HDK-Sağlık Kurultayı-2, ‘’Kapitalizm, Yerel Yönetim ve Sağlık’’, 26-27 Ocak 2019, İstanbul, Kurultay sunumları, atölye raporları, posterleri (Yayınlanmamış)
Kaynak: Yeşil Sol
Başka Bir Denizli… Başka Bir Ülke… Başka Bir Dünya… MÜMKÜN…